"Es ist diese hilflose Wut"

Interview mit Monika Neumann-Justen, 64, Psychotherapeutin und Hautärztin, Bonn

Monika Neumann-Justen. (Bild: Ingrid Bäumer)

Frau Neumann-Justen, seit unserem ersten Interview sind knapp drei Jahre vergangen. Sie haben sich aus Ihrer Hautarztpraxis zurückgezogen, aber was hat sich in der Zwischenzeit im therapeutischen Bereich getan?

Monika Neumann-Justen: Ich habe viele Anfragen von Skin Pickern erhalten. Unser Gespräch hat mir viele schwierige, aber auch interessante Patientinnen beschert.

Wie viele Patienten mit Skin Picking sind denn bei Ihnen in Therapie?

Es sind knapp zehn Langzeit-Patienten. Ich arbeite tiefenpsychologisch, aber diese Patienten kommen nicht wie üblich einmal pro Woche, sondern alle zwei bis vier Wochen zur Behandlung. Meist sagen sie, es werde ihnen zu viel, es beeinträchtige sie im Alltag. Dadurch ergibt sich eine lange Dauer, aber bei einer moderaten Stundenzahl.

Wie wirken Skin Picker auf Sie? Was sind ihre Besonderheiten?

Gemeinsam ist ihnen ein enormes Kontrollbedürfnis. Meist funktionieren sie auch gut im Beruf, sind gesellschaftsfähig - trotz des Leidens, das ihr Skin Picking ihnen verursacht. Und ganz oft findet sich ein familiärer Hintergrund, der von traumatischen Erlebnissen geprägt ist: Erfahrungen von Gewalt bis hin zu sexuellen Übergriffen zwischen dem dritten und elften Lebensjahr, einer Phase, in der das Kind sich noch nicht wehren kann. Diese Menschen sind geprägt von Angst, die sie nicht spüren und die sich in hilflose Wut verwandelt hat. Diese Wut wird gegen die eigene Person gerichtet, zum Beispiel in Form von Skin Picking. Und ist das erst einmal über Jahre „eingeübt“, kommt definitiv ein Gewohnheitsfaktor hinzu.

In unserem ersten Gespräch sagten Sie, dass es manchen Menschen schwerfalle, Angst von Wut zu unterscheiden. Wie hängt das denn zusammen?

Wenn ein Kind Gewalt erlebt, hat es furchtbare Angst. Es erlebt Hilflosigkeit und Ausweglosigkeit. Damit einher geht aber auch das Gefühl großer Wut wegen der Ungerechtigkeit dieser Gewalt, oft genug durch die Menschen, die es am meisten liebt. Doch ein Kind ist nicht stark genug, um sich zu wehren und es erhält in seiner Hilflosigkeit keine Unterstützung. So entwickelt es Angst vor der eigenen Wut. Als Ventil, um Wut und Angst nicht zu fühlen, nutzt es Selbstverletzungen wie Skin Picking. Zum Glück kommt man in der Therapie recht leicht an diese Gefühle heran.

Gibt es bei allen eine Gewalt- oder Missbrauchsgeschichte?

Manchmal gibt es auch andere Gründe. Eine meiner Patientinnen wurde in ihrem Elternhaus extrem überbehütet, das reale Leben hat sie dann völlig überfordert. Skin Picking kann auch im Erwachsenenalter anfangen: Ein männlicher Patient, erhielt vor ein paar Jahren ein fremdes Organ transplantiert und muss lebenslang Medikamente nehmen, damit das Organ nicht abgestoßen wird. Er lehnt diese Medikamente ab, aber er hat keine Wahl. Auch er fühlt sich machtlos. So richtet er die Aggression gegen sich selbst und fügt sich Verletzungen zu. Es ist immer wieder diese hilflose Wut.

Wie gehen Sie therapeutisch an Skin Picking heran?

Ich arbeite tiefenpsychologisch, beziehe aber auch verhaltenstherapeutische Elemente ein. In der Therapie sehe ich Patienten als „Experten in eigener Sache“ - wir sind also zwei Experten, die zusammenarbeiten, damit es dem Patienten besser geht.

Welche Methoden haben sich als effizient erwiesen?

Um gegen den Gewohnheitsfaktor im Skin Picking an zu arbeiten, empfehlen sich durchaus verhaltenstherapeutische Mittel. Beispielsweise bitte ich die Patientin, mit ihren Fingerknöcheln über die Haut zu rubbeln statt mit den Nägeln zu kratzen, was die Haut aufreißt. Es gibt viele Möglichkeiten, den Knibbel-Impuls umzuleiten. Ihn zu unterdrücken, das funktioniert allerdings gar nicht.

Welche Möglichkeiten gibt es denn noch?

Wenn ein Patient neu zu mir kommt, probieren wir erst einige verhaltenstherapeutische Tricks. Zum Beispiel, statt knibbeln im Gesicht ein medizinisches Peeling verwenden, Chi-Gong-Kugeln in die Hand nehmen und rotieren lassen - um die Finger beschäftigt zu halten. Oder beim Abschminken Handschuhe anziehen, um erst gar nicht die Fingernägel einsetzen zu können. Oder den Badezimmerspiegel mit einer Folie abkleben, damit man die eigene Haut nicht mehr so genau darin sieht. In manchen Fällen hilft das schon.

Und wenn es nicht hilft?

Dann folgt die nächste Stufe: Ich versuche, den Menschen dazu zu bringen, dass er sich selbst mit seinem Verhalten akzeptiert. Dazu begeben wir uns auf eine Entdeckungsreise in seine Psyche: Was waren das für Situationen, in denen er diese hilflose Wut gespürt hat? Man muss das respektvoll ansprechen. Überhaupt: Das Allerwichtigste in der Behandlung ist Respekt. Denn Skin Picking fällt nicht vom Himmel, es ist eben nicht nur Spannungsabfuhr.

Und über die kindliche Wut zu sprechen, das funktioniert?

Natürlich nicht immer. Ein erster Erfolg ist erreicht, wenn ein Patient Trauer fühlen kann: Trauer um das, was ihm zugestoßen ist. Dann kann er das Knibbeln meist lassen. In Situationen mit hohem Druck fängt er aber erfahrungsgemäß wieder damit an. Und dann wird er wütend, hasst sich selbst. Dieser Hass jedoch steigert nur das Skin Picking. Deshalb ist es ganz wichtig, dass Patienten lernen, gnädig mit sich selbst zu sein. Und sich trauen, genau hinzuschauen: Was hat mich wieder zum Knibbeln bewegt?

Was halten Sie davon, mit Medikamenten den Knibbeldrang zu vermindern?

Medikamente sind meiner Meinung nach in der Regel nicht hilfreich. Verschreibungen werden aber zunehmen, weil Skin Picking im DSM-5 unter „Zwangsstörungen und Ähnliche“ eingeordnet wird. Bei Zwangsstörungen werden von Psychiatern zum Beispiel selektive Serotonin- Wiederaufnahme-Hemmer oder trizyklische Antidepressiva eingesetzt. Diese Medikamente machen bei Skin Pickern eher keinen Sinn. Der Patient funktioniert dann vielleicht vordergründig besser in seinem sozialen Umfeld, aber es wird schwerer, an die Ursachen der Störung heranzukommen.

Sie sprachen das DSM-5 an, das Diagnosemanual der Amerikanischen Psychiatrischen Association (APA). Es gilt als Trendsetter für Europa und viele Skin Picker sind froh, dass das, was ihnen Leiden verursacht, endlich als eigenständiges Störungsbild anerkannt ist. Sie finden es aber anscheinend nicht so hilfreich – warum?

Ich warne vor der Einordnung in die Kategorie „Zwangsstörungen und Verwandte“. Natürlich hat Skin Picking etwas Zwanghaftes. Aber Zwang ist allgegenwärtig, bei vielen psychischen Erkrankungen. Er dient der Abwehr unerwünschter Gefühle wie Angst und Kontrollverlust. Nur weil jemand einen Zwang entwickelt hat, leidet er also noch lange nicht unter einer Zwangserkrankung. Hier wird Missverständnissen Tür und Tor geöffnet.

Wo wäre Skin Picking denn besser aufgehoben?

Vorher galt Skin Picking als Impulskontrollstörung - und dahin passt es meiner Meinung nach auch viel besser. Und es ist eine so himmlisch unverständliche Diagnose: Sie stigmatisiert die Patienten nicht so sehr. Zwangsstörungen dagegen gelten als schwer therapierbar. Ein Patient, bei dem eine Zwangsstörung diagnostiziert wird, fällt gleich in eine prognostisch ungünstige Gruppe.

Und was bedeutet das für den Betroffenen?

Er findet vielleicht keinen Therapeuten, weil die Behandlung von Zwangsstörungen bei Therapeuten als anstrengend und nur mäßig erfolgversprechend gilt. Noch schlimmer wird es, wenn ein Arzt oder Psychologe einem Patienten attestiert, er hätte eine „zwanghafte Persönlichkeitsstörung“. Denn die gilt als noch schwerer therapierbar. Skin Picker haben jedoch in den meisten Fällen gar keine so schwerwiegende Störung. Die Einsicht in die eigene Störung unterscheidet Skin Picker deutlich von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen. Meistens funktionieren sie ja auch sehr gut im beruflichen Umfeld. Wie Sie sehen: Es gibt Diagnosen, die dem Patienten mehr schaden als nützen.

Warum haben dann die Autoren des DSM-5 Skin Picking dann Ihrer Meinung nach in der Nähe bei den Zwangsstörungen untergebracht?

Hier sprechen Sie ein ganz heißes Eisen an. Besonders in Europa gibt es Kritik am DSM-5: Viele der maßgeblichen Autoren sollen der Pharma-Industrie nahestehen, forschen beispielsweise für Pharmafirmen oder erhalten Vortragshonorare. Europäische Psychotherapeuten sehen die Gefahr, dass immer mehr Menschen Medikamente erhalten, wenn im DSM-5 die Kategorie der Zwangsstörungen so sehr ausgeweitet wird: Zur Behandlung werden dann ja fast regelhaft Psychopharmaka empfohlen.

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Selbsthilfe-Apps, Teil 3: Progress Tracker

Die App "Progress Tracker" (Android) ist eine englischsprachige Software von Soundmindz.org, die speziell für  die Selbsthilfe bei psychischen Störungen entwickelt wurde. Sie bietet standardmäßig die Einstellung für zehn gängige psychische Störungen wie Depression, Schizophrenie, Ess-Störungen. Skin-picking oder Trichotillomanie sind nicht dabei, deshalb habe ich zum Ausprobieren der App ersatzweise die Kategorie „Zwangserkrankungen“ gewählt.

Progress Tracker: Auswahlfeld im Bereich "Aktivität"

Das Menü gibt viele Symptome vor, z.B.: „Zeit, die ich damit verbrachte, nutzlose Dinge zu horten“ oder „Zeit, die ich damit verbrachte, 'kontaminierte' Orte und Objekte zu vermeiden". Ein individuelles Symptom kann der Nutzer selbst eingeben, ich habe hier „Mit Skin-picking verbrachte Zeit“ gewählt.

Außerdem kann man bis zu 15 „Aktionen“ oder "Ereignisse" pro Eintrag ergänzen, z.B. Therapiesitzung, Stresslevel, Wechsel der Medikation, Stimmung. Auch hier kann der Nutzer selbst eine Aktivität selbst konfigurieren.

Zusammenfassung der Eintragungen in Tabellenform

Durch die Vielzahl der möglichen Angaben wird die App ziemlich komplex, aber auch sehr aussagekräftig - wenn man sie denn täglich nutzt, am besten sogar mehrfach täglich. Es gibt eine Erinnerungsfunktion, zumindest für die tägliche Nutzung. 

Alle eingetragenen Angaben werden in einer Tabelle zusammengefasst (siehe oben). Man kann wählen, wie man sie sich anschauen will: als Tagesübersicht, Wochen- und Monatsübersicht mit einer Statistik (Min-, Max- und Mittelwerte). Im Lauf der Zeit, also nach mindestens zwei Wochen, erhält der Nutzer so ein ziemlich brauchbares Bild vom eigenen Befinden und den Begleitumständen. Nur, dass die Besonderheiten von Skin-picking oder Trichotillomanie überhaupt nicht berücksichtigt werden. Daher für Betroffene nur sehr eingeschränkt nutzbar.

Kommentare sind willkommen! :)

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Habit Maker und Breaker Apps, Teil 2: KeepTrack

In diesem Beitrag stelle ich eine App namens "Keep Track" vor und gebe eine Einschätzung, ob sie als Selbsthilfe-App bei Skin-picking nutzbar ist.

Keep Track ist eine Android-Anwendung, die es dem User ermöglichen soll, über positive Verstärkung neue Gewohnheiten zu entwickeln. Die App "Habit Bull", die ich beim letzten Mal vorgestellt hatte, verfolgt auch dieses Ziel, aber "Keep Track" ist schon komplexer. Statt nur "erfolgreiche", "erfolglose" oder "neutrale" Tage einzutragen - also Tage, an denen es einem gelungen ist oder nicht, seine Vorhaben umzusetzen -, bietet "Keep Track" mehrere Formen von Eintragungen an. Vergleichbar ist für das Apple-Betriebssystem iOs die App "Track+"

Screenshot der App "Keep Track", teilweise mit Daten befüllt.

Für jeden Tag kann der Nutzer mehrere Einträge verschiedener Art machen.Unterschiedliche Datentypen lassen sich eingeben, zum Beispiel Zahl (Gewicht, Distanz, zB bei sportlichen Vorhaben), Dauer, freier Text und selbst vordefinierte Werte. Die Eingaben kann man sich anhand eines Kalenders, einer Statistik, einer Übersicht und einer Verlaufsgrafik anzeigen lassen. 

Aus Skin-picking übertragen heißt das, ein Nutzer kann jeden Tag - auch mehrmals am Tag, wenn Knibbelanfälle mehrmals täglich vorkommen - eintragen, wie lange er geknibbelt hat (Minuten), in welcher Intensität (auf einer Skala von 1 bis 10) und wie er/sie sich vorher und nachher gefühlt hat (zB Stresslevel auf einer Skala von 1 bis 10). Hat man sich dazu durchgerungen, das eigene Verhalten ein oder zwei Wochen lang auf diese Weise festzuhalten, dann kann man sich für jedes spezifische Verhalten den Verlauf anzeigen lassen und sieht auf einen Blick, wie sich das Knibbelverhalten in dieser Zeit entwickelt hat: Waren manche Tage massiv von Attacken auf die eigene Haut geprägt? Die Tagebucheinträge, die man sich in Tabellenform anzeigen lassen kann, geben dann möglicherweise Aufschluss darüber, welche Situationen besonders häufig einem Knibbelanfall vorhergingen, beispielsweise taucht besonders häufig auf "von der Arbeit nach Hause gekommen, vor dem Badezimmerspiegel gelandet, eine Stunde geknibbelt".

Die mit Knibbeln verbrachte Zeit in Minuten lässt sich auf unterschiedliche Weisen anzeigen: in einer Liste, auf dem Kalender, als Statistik - oder, wie der Screenshot zeigt, als Grafik.

In der Pro-Version lassen sich mehrere Angaben zugleich anzeigen, auf Skin-picking bezogen wären das beispielsweise Dauer einer Knibbel-Episode, Intensität einer Knibbel-Episode und Dauer einer positiven Gegenmaßnahme wie Yoga oder Autogenes Training - an einem bestimmten Tag oder über mehrere Tage hinweg. Oder auch das ganz banale Abhängen des Badezimmerspiegels: Führt es dazu, dass ich weniger knibble? An der Grafik oder an der Tabelle lässt sich das ablesen, wenn beispielsweise an den Tagen, wo Yoga praktiziert wurde, die Knibbelzeit und -intensität zurückging. Aussagekräftig sind solche Informationen natürlich erst, wenn man sie über ein paar Wochen hinweg eingetragen hat.

Fazit: Die App "Keep Track" ist schon sehr gut, weil sie viele Möglichkeiten lässt, die Daten auf den eigenen Bedarf zuzuschneiden. Dennoch ist ihre Struktur nicht optimal für Skin-picking. Denn bei Skin-picking ist es hilfreich, jede Knibbel-Episode mehr im Detail festzuhalten und dabei mehrere Dinge standardmäßig abzufragen, wie es in Selbstbeobachtungsbögen getan wird. Beispielsweise: "Welche Gedanken/Gefühle/Phantasien gingen Ihnen durch den Kopf, unmittelbar bevor Sie anfingen, Ihre Haut zu bearbeiten?", "in welcher Situation befanden Sie sich gerade?", "welcher Körperteil ist betroffen?" Das ganze soll so übersichtlich gestaltet werden, dass der Nutzer hinterher auf einen Blick sehen kann: "Okay, vor dem Frühstück, nach dem Duschen bin ich immer besonders gefährdet, einen starken Knibbelanfall zu erleiden und unmittelbar vorher geht mir meist durch den Kopf, dass ich Angst habe, mein Arbeitspensum im Büro nicht zu schaffen." Gefahr erkannt, Gefahr gebannt? Zumindest hat man sich ein Verhaltensmuster klar gemacht, das vorher nicht bewusst war. Ob alleine oder mit Hilfe eines Therapeuten/einer Therapeutin kann man dann daran arbeiten, das Gefahrenpotenzial solcher Situationen zu senken.

Was hältst du, lieber Leser/liebe Leserin, von diesen Vorschlägen? Hast du eigene Vorstellungen davon, was eine Selbsthilfe-App für Skin-picking können sollte? Ich freue mich über Kommentare (Kommentarfeld unten, einfach den Stift anklicken! :))

Die Selbsthilfegruppe Skin-picking Köln sucht einen Sponsor, der die technische Entwicklung einer solchen App bezahlt. Die Kosten werden auf rund 15.000 Euro geschätzt. Bist du/sind Sie daran interessiert, uns zu helfen? Auch dann freue ich mich über eine Nachricht!

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Habit Maker und Breaker Apps, Teil 1: Habit Bull

In den nächsten Tagen stelle ich hier im Blog einige Apps vor, die helfen sollen, sich gute Gewohnheiten anzutrainieren oder schlechte Gewohnheiten abzutrainieren. Hintergrund ist das Vorhaben der Selbsthilfegruppe Skin-picking, eine App als Unterstützung von Betroffenen zu entwickeln. Wir wollen erst einmal sehen, was es schon so auf dem Markt gibt, und dann schauen, wie wir es optimieren können.

Dass wir vielleicht irgendwann einmal eine App auf den Markt bringen, soll aber niemanden davon abhalten, mal die bestehenden Angebote auszuprobieren. Vielleicht helfen sie schon einen großen Schritt weiter!

Es gibt ganz einfache Apps für jede/n, aber auch sehr komplexe Apps, mit denen man gezielt psychische Störungen behandelt.

Mit den einfachen fangen wir an. Ein Beispiel dafür ist "Habit Bull". Kostenlos für Android-Geräte, eine von vielen vergleichbaren Apps. Für iOs gibt es beispielsweise "Way Of Life". So sieht die Benutzeroberfläche aus:

Hier trägt man jeden Tag ein, ob man es geschafft hat, seinen Vorsatz, beispielsweise joggen gehen, umzusetzen. Ein erfolgreicher Tag ist grün mit roter Umrandung; werden mehrere erfolgreiche Tage miteinander eingetragen, verbindet sie eine Kette. Beabsichtigter Effekt ist das Erfolgsgefühl, wenn man viele grüne Tage an einer durchgängigen Kette hat. Je mehr „gelungene“ Tage man am Stück hat, desto eher kann sich eine neue Gewohnheit verfestigen. Die erfolglosen Tage sind rosa und fallen dann natürlich unangenehm auf.

Man kann auch mehrere Vorsätze eintragen, dann zeigt einem die App für jeden Vorsatz einzeln anhand des Kalenders, ob er umgesetzt wurde.

Um jeden Tag an seine Aufgabe erinnert zu werden, kann man einen Wecker programmieren. Der lässt sich sehr individuell einstellen, so dass er an jedem Wochentag zu einer genau definierten Uhrzeit klingelt.

Außerdem gibt es noch eine Kommentarfunktion. Trägt man einen Kommentar an einem bestimmten Tag ein, zum Beispiel: "Fünf Kilometer gelaufen", erscheint im Kalender ein kleines Sprechbläschen. 

Ist dieses Programm auf Skin-picking anwendbar? Ja, denn man kann das negative Ziel, nicht zu knibbeln ja auch positiv formulieren: "Jeder Tag, an dem ich es geschafft habe, nicht zu knibbeln, ist ein erfolgreicher Tag!" Darüber hinaus lässt sich die App für positive Ziele nutzen, zum Beispiel um sich an das tägliche Training von Entspannungstechniken zu gewöhnen.

Dennoch scheint diese App insgesamt zu simpel, um sich die Besonderheiten des eigenen Verhaltens bewusst zu machen und beispielsweise Verhaltensmuster zu erkennen.

Im nächsten Blogpost stelle ich ein Tool vor, das schon komplexer ist: "Progress Tracker".

Habt ihr schon Erfahrungen mit Apps gemacht, die zur "Selbstverbesserung" gedacht sind? Was könnt ihr dazu berichten? Ich freue mich über Kommentare! :)

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