Kampf am Frühstückstisch - Beziehungen im Zwang

Jeden Morgen schon ein Kampf am Frühstückstisch, so sah die Beziehung zwischen Frank und Katrin S. noch vor einigen Jahren aus. "Hast du dir die Hände gewaschen?", fragt Katrin, als er ihr das Kaffeemilch-Kännchen reicht. Die Frage hat Frank schon befürchtet, denn Katrin ist zwangskrank, sie hat Wasch-und Kontrollzwänge. Jetzt wähnt sie, auf Franks ungewaschener Hand würden sich gefährliche Bakterien tummeln. Mit dem Griff zum Milchkännchen, so ihre Zwangsgedanken, hat er das Porzellan kontaminiert. "Ich halte das nicht mehr lange aus!", explodiert Frank. "Du weißt, dass ich mir die Hände gewaschen habe. Ich wasch mir die Hände immer!" Doch es nützt nichts: Schon wieder entspinnt sich ein aufwendiges Reinigungsritual, das letztlich dazu führt, dass beide zu spät zur Arbeit kommen.

Katrin und Frank spielen im Workshop einen Beziehungsstreit vor. Bild: Ingrid Bäumer

Diesen Frühstücksterror spielt das junge Paar einem 18-köpfigen Publikum vor. Wir befinden uns in der Schön Klinik Bad Bramstedt, wo die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen eine Fachtagung über Zwänge und Zwangsspektrumsstörungen abhält.** Frank und Katrin sind keine Therapeuten, sie waren jahrelang selbst betroffen: Katrin war lange zwangskrank, hat dies aber überwunden, unter anderem mit Hilfe einer stationären Therapie. Und Frank ist ihr langjähriger Partner, der trotz aller Belastungen immer zu ihr gehalten hat. Wie hält man es aus mit einem Menschen, der sich im Gefängnis des Zwangs befindet und der sogar seinen Partner in die verrücktesten "Zwangsvorschriften" einbezieht ?

Seit Skin Picking im DSM-5 erstmals als eigene Diagnose geführt wird, ist es eingegliedert in die Gruppe "Zwangserkrankungen und verwandte Störungen". Da ist es nur normal, Ähnlichkeiten zwischen Zwängen und Skin Picking zu suchen. Kann man Beziehungen zwischen "Gesunden" und Zwangskranken mit Beziehungen zwischen Gesunden und Skin Pickern vergleichen?

Sehr ähnlich sind sich Picker und Zwängler in dem, was sie sich von ihrem Partner wünschen, so ein Ergebnis des Seminars. "Keine dummen Sprüche", steht auf der langen Wunschliste. Und auch: "Verständnis, liebevoller Druck, keine Vorwürfe, geliebt werden, so wie ich bin."

Holger* hat magische Zwangsgedanken, die er auch ausagieren muss. So muss er aus Angst vor anderweitigen schlimmen Konsequenzen immer wieder einen Türrahmen berühren. Er hat mit seiner langjährigen Partnerin ausgemacht, dass sie ihm Zeit und Ruhe lässt, wenn sie sieht, dass er wieder zwängelt. "Sie erkennt an, dass es eine Krankheit ist", sagt Holger. "Wir haben beschlossen, dass sie mir bei meinen Zwängen nicht helfen kann - und ich will sie damit nicht belasten."

Doch wie soll diese saubere Abgrenzung funktionieren, wenn der Angehörige "nicht mitspielt"? Silke* berichtet von ihren Reinlichkeitszwängen: Was auf den Boden gefallen ist, das ist für sie kontaminiert. Sie kann es nicht mehr anfassen aus Angst, sich mit Krankheitserregern zu infizieren. Doch wenn ihr Freund sich morgens anzieht, lässt er achtlos den Schlafanzug auf den Boden fallen. "Schon oft habe ich ihm gesagt, er soll  ihn doch bitte über den Stuhl hängen", erzählt Silke. "Doch er ignoriert das einfach." Für die voll berufstätige Vierzigjährige heißt das: Noch mehr Zeit und Energie gehen drauf für aufwendige Dekontaminierungs-Rituale.

Natürlich, hakt Seminarleiterin Katrin ein, wünschen sich viele Betroffene, dass ihre Partner es ihnen nicht noch schwerer machen. Aber wenn die Partner einbezogen werden und sich dem Zwang gemäß verhalten, geben sie ihm damit neue Nahrung.

Ein Dilemma. Wo ist der Ausweg? Vielleicht dürfen die Wünsche, die ein Zwangskranker an den Partner richtet, nicht zu belastend sein, sollten aber zugleich eine große helfende Wirkung im Alltag haben. "Ziel sollte es sein, gemeinsame Absprachen zu treffen, mit denen sowohl der Betroffene als auch der Angehörige zufrieden ist", fasst Katrin zusammen. Wie bei diesem beispielhaften Deal: "Wenn du schon deine Bohrmaschine auf den Tisch legst, dann häng' doch bitte deinen Schlafanzug auf den Stuhl und schmeiß ihn nicht auf den Boden." 

Denkbar ist auch, eine Zwangshierarchie aufzustellen: Diese Zwänge sind so groß, dass ich noch nicht dagegen ankomme, doch an andere könnte ich mich mal herantrauen. "Offen miteinander reden, sich gegenseitig Freiräume geben, nicht auf verhärteten Standpunkten stehenbleiben", empfiehlt Katrin beiden Seiten. Und vor allem: "das Positive in der Beziehung nutzen, um den Zwang zu minimieren."

Was können Skin Picker aus diesem Seminar mitnehmen?

Bei allen Gemeinsamkeiten: Der größte Unterschied ist aus meiner Sicht, dass Skin Picker versuchen, ihr zwanghaftes Verhalten, das Bearbeiten der eigenen Haut, mit sich selbst auszumachen - schon allein aus Scham. Sie sind bemüht, die Folgen vor dem Partner zu verbergen, also die wunden, verletzten, geröteten Hautstellen. Während Zwangskranke manchmal auch eine strapazierte Haut haben, die beispielsweise wegen exzessiven Duschens extrem ausgetrocknet ist und in Placken abgezogen werden kann, ist es vor allem die Natur einiger Zwänge, die danach verlangt, sich auf das soziale Umfeld des Kranken auszudehnen. Zwar versuchen sie aus Scham, ihr Zwängeln vor dem Partner zu verbergen. Doch der Zwang ist oft wie ein hungriges Monster, das immer mehr Futter verlangt - und vom Partner ebenfalls ein ihm gemäßes Verhalten. Dagegen ziehen Skin Picker sich eher zurück - damit ihr Partner nicht die Folgen der Selbstmanipulation bemerkt. 

Doch nicht immer kann man sich schminken oder, wenn man nackt ist, das Licht ausmachen - so dass der Partner eines Skin Pickers vor allem damit leben muss, gelegentlich die Folgen der zwanghaften Haut-Manipulation zu sehen. Selten wird er Zeuge der tatsächlichen Handlung, und auch dann bleibt er Zuschauer, wird nicht aktiv einbezogen. Es sei denn, als Opfer des Knibbel-Drangs: Manche Picker haben das Verlangen, auch die Haut ihres Partners zu bearbeiten. Sie stürzen sich auf Pickel, Mitesser und alle anderen Unebenheiten beim Anderen. Das ist eine übergriffige Handlung, zumal wenn sich die Betroffenen vom ¨Nein¨ des Partners nicht abwimmeln lassen. Aber das sind eher seltene Fälle, während es bei der klassischen Zwangserkrankung die Norm zu sein scheint, dass der Partner in das Zwangssystem einbezogen wird.

 

Und so wäre es sicherlich auch keine Lösung für Picker, wenn sie ihr Knibbeln und Quetschen allein mit sich selbst ausmachen. Von ihrem Partner brauchen sie zumindest eine Gewissheit: dass sie auch mit ihren Macken geliebt werden. Und darin sind sie sich mit den Zwangskranken wieder einig. Oder, wie Holger es formuliert: "Was, wenn ich bis an mein Lebensende nicht von diesem Zwang freikomme? Das ist ganz wichtig zu klären: Kann mein Partner auch dann mit mir zusammen leben?"

* Name geändert

** Die Tagung fand vom 26. bis 27. September 2014 statt

Ich habe Katrin S. den Text zu lesen gegeben, da ich nur aus der Warte der von Skin Picking Betroffenen sprechen kann. Der Text enthält einige Aussagen über Zwänge, die nur meinen Eindruck wiedergeben, den ich aus dem Seminar mitgenommen habe. Darum hier Katrins Kommentar zu dem Text:

Es lässt sich so pauschal nicht sagen, dass die Partner/Angehörigen grundsätzlich mit ins Zwangssystem einbezogen werden. Auch hier gehören ja immer zwei dazu – der eine, der den Wunsch der Unterstützung äußert und derjenige, der diesem Wunsch nachkommt. Hier ist jeder für sein eigenes Handeln verantwortlich.

Eine lange Zeit machen auch Zwangsbetroffene alles mit sich allein aus, ebenfalls aus Scham. Schwierig wird es erst dann, wenn der Zwang zum einen nicht mehr zu verheimlichen ist (vergleichbar mit dem Sichtbarwerden von Skin Picking), zum Beispiel weil zu viele Zwänge auf einmal auftauchen oder der Zwang an sich zu stark ist, so dass er auch für andere offensichtlich wird.

Dann kann es sein, dass Partner/Angehörige um Unterstützung gebeten werden, weil es dem Betroffenen so scheint, als könne er das alles allein nicht mehr bewältigen. Die Unterstützung des Partners wird dann als Entlastung empfunden. Schwierig ist es ebenfalls, wenn gemeinsame Lebensbereiche betroffen sind – so beispielsweise, wenn Dinge des Anderen berührt werden und der Betroffene dieses nur schlecht oder gar nicht aushalten kann, weil sie für ihn gedanklich „kontaminiert“ sind.

Es gibt aber auch Zwänge, bei denen der Partner fast keine Unterstützung leisten kann, selbst, wenn er es wollte – so ist es beispielsweise bei Gedankenzwängen, bei denen keine sichtbare Handlung erfolgt, sondern allein die Zwangsgedanken gedanklich „bearbeitet“ werden müssen.
Ich weiß nicht, wie es beim Skin Picking ist – ist die eigentliche Handlung manchmal positiv besetzt (so wie es bei der Trichotillomanie manchmal ist)? Wenn es so ist, wäre dies wohl ein Unterscheidungsmerkmal: die Zwangsgedanken und -handlungen werden als quälend und belastend empfunden, das Gefühl der Erleichterung tritt erst ein, nachdem Gedanken und Handlungen durchgeführt und abgeschlossen wurden ... bis zum nächsten Zwangsgedanken.

Wichtig finde ich, dass beide Partner sich immer wieder ihrer eigenen Grenzen (auch Belastungsgrenzen) bewusst werden und diese auch ganz offen kommunizieren, um so zu gemeinsamen Absprachen zu gelangen. Du hast ja ebenfalls beschrieben, dass es eine klare Grenzüberschreitung ist, den Partner beim Picking einzubeziehen, selbst wenn dieser ein klares Nein geäußert hat. Das ist vergleichbar mit der Bitte eines Zwangsbetroffenen an seinen Partner, ihn zu unterstützen oder irgendetwas zu unterlassen. Der Partner kann dann dieser Bitte nachkommen, um dem Betroffenen zu helfen oder auch manchmal, um selbst eben „seine Ruhe zu haben.“ Wenn der Partner jedoch klare Grenzen setzt, wozu er bereit ist und wozu eben nicht, so wäre es für beide Seiten hilfreich, diese Grenzen zu respektieren. Obwohl gerade dies, wie wir ja im Workshop gesehen haben, nicht immer einfach ist.

Selbsthilfe ist grundsätzlich ein guter Berater. Eine Selbsthilfegruppe besuchen, sich mit Hilfe von Literatur schlau machen, eine eigene Zwangshierarchie aufstellen, Expositionen in Eigenregie oder im Rahmen einer ambulanten oder stationären Therapie) durchführen. 

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Neue "diagnostische Heimat" ermöglicht Forschung

„Das ist keine Pathologisierung“, sagt Dr. Bernhard Osen, Chefarzt der Schön Klinik Bad Bramstedt. „Es ist ein großer Fortschritt: Wir können die Dinge jetzt klarer beim Namen nennen.“ Diese Antwort galt einem Artikel, der vor anderthalb Jahren erschienen war: Das Nachrichtenmagazin „Der Spiegel“ hatte massive Kritik an dem gerade erschienen „DSM-5“ geübt, dem amerikanischen Diagnose- und Klassifizierungssystem für psychische Krankheiten. Darin tauchen viele Störungsbilder erstmals auf. „Normale werden mit Hilfe des DSM zu psychisch Kranken erklärt“, so der Tenor des Spiegel-Artikels. Zu den neu aufgenommenen Störungsbildern zählt auch Skin-picking, das im Jargon der American Psychiatric Association „Excoriation Disorder“ heißt. Auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen (DGZ) am 26. und 27. September, wo auch Osen sprach, nahmen die Zwangsspektrumsstörungen einen großen Teil der Fachvorträge ein. Grund dafür ist, dass sie jetzt auch verstärkt im DSM-5 auftauchen.

Dr. Bernhard Osen, Chefarzt der Schön Klinik Bad Bramstedt - Bild: Klinik

Die Zwangsstörungen, früher in der Kategorie Angststörungen subsumiert, bilden heute eine eigene Kategorie namens

Oppressive-Compulsive and Related (zu deutsch: Zwangsstörungen und verwandte). Zu diesen „Verwandten“ gehört auch Dermatillomanie (Skin Picking), das erstmals erwähnt wird. Trichotillomanie wurde von den Impulskontrollstörungen in die Zwangsspektrumsstörungen umgruppiert und befindet sich nun in der gleichen Kategorie wie Skin Picking. Eine weitere sehr ähnliche Erkrankung, die Körperdysmorphe Störung, war früher unter somatoformen Störungen kategorisiert. Sie zählt nun - ebenso wie zwanghaftes Horten - zu den Zwangsspektrumsstörungen.

„Die DGZ sollte die Tür weit aufmachen für die Zwangsspektrumsstörungen“, fordert die DGZ-Vorsitzende Antonia Peters. Das war der Hamburgerin schon immer ein Anliegen, da sie seit ihrer Kindheit von Trichotillomanie betroffen ist. Schon vor 14 Jahren habe sie sich von der Klinik in Bad Bramstedt eine therapeutische Behandlung wegen Trichotillomanie gewünscht, erinnert sich Peters. Doch damals war das Krankenhaus auf Zwangserkrankungen spezialisiert. ¨Der damalige Chefarzt sagte zu mir 'Ich glaube, Sie sind hier nicht richtig'“, erinnert sich Ptteters. „Aber ich war aber hartnäckig - schon damals.“

Im Oktober oder November - anderthalb Jahre nach Veröffentlichung - soll die deutsche Übersetzung des DSM-5 erscheinen. Arbeitsgruppen sitzen schon an der Überarbeitung des Diagnosemanuals ICD 10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Vieles spreche dafür, dass sich die WHO an dem amerikanischen Modell orientiert, sagt Chefarzt Dr. Osen. Schon jetzt steige die Zahl der Studien und Publikationen über Zwangsspektrumsstörungen gewaltig. Denn sobald eine Krankheit eine „diagnostische Heimat“ gefunden hat, sprich, in eine Diagnosekategorie aufgenommen wurde, ist es sehr viel leichter, Forschungsgelder zu beantragen.

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Gefährlich und oft mit Skin Picking verbunden: die Körperdysmorphe Störung

Eine Körperdysmorphe Störung bleibt häufig unerkannt, wird auch von ausgebildeten Psychologen oder Psychiatern nicht diagnostiziert. Das macht sie so gefährlich, berichtet Prof. Dr. Ulrike Buhlmann auf der Tagung der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen in Bad Bramstedt: Bei einer Umfrage, die die Professorin durchführte, äußerten 30 Prozent der Betroffenen suizidale Gedanken. Das allein sei noch nicht so bemerkenswert, erklärte die Professorin, die einen Lehrstuhl für klinische Psychologie an der Uni Münster innehat. "Viel beunruhigender ist, dass 22 bis 25 Prozent der Befragten von Selbstmordversuchen berichten." Die Befürchtung: Werden Betroffene nicht richtig diagnostiziert und behandelt, gelingt es ihnen irgendwann, ihr tödliches Vorhaben umzusetzen.

Was ist eine Körperdysmorphe Störung? Früher wurde sie als Dysmorphophobie bezeichnet: also die Angst, missgebildet zu sein. Eine Körperdysmorphe Störung hat jemand, der völlig normal aussieht, aber fest daran glaubt, dass eines oder mehrere seiner Körperteile entstellt sind. Häufig geht es um die Nase, die Ohren und Arme, aber prinzipiell kann jeder Körperteil als hässlich empfunden werden. Es handelt sich dabei um einen eingebildeten Makel, den die Betroffenen als völlig real erleben.

Aus Scham und Angst vor den Reaktionen Anderer hätten manche Patienten schon seit mehr als einem Jahr nicht mehr das Haus verlassen, berichtet Buhlmann. Um auch an diese Personen heranzukommen, sei die Befragung über das Internet gelaufen und beispielsweise in einschlägigen Foren angekündigt worden. Buhlmann: "Das Internet ist dafür das ideale Medium."

Besonders schwierig werde die Therapie, wenn Patienten zusätzlich ein "destruktives körperbezogenes Verhalten" wie Skin Picking an den Tag legen. Das sei häufig der Fall. So habe ein Patient, der unter einem eingebildeten Makel am Hals litt, "die Haut verletzt und sich am Hals eine massive Wunde gekratzt, die mehrmals chirurgisch behandelt werden musste."

Gut gegen Körperdysmorphe Störungen wirke Kognitive Verhaltenstherapie, vor allem die Spiegel-Exposition. Die Patientin/der Patient muss sich während der Exposition bei einer Therapiesitzung selbst im Spiegel betrachten. Doch statt sich auf den angeblichen Makel zu konzentrieren, soll er/sie die eigene Wahrnehmung neu trainieren: nicht auf das Detail zoomen, sondern lernen, sich im Ganzen betrachten.

Eignen sich Spiegel-Expositionen auch zur Behandlung von Skin Picking? So könnte man Betroffene auffordern, nicht nur ihre zerkratzte, wunde und gerötete Gesichtshaut zu betrachten, sondern auch die anderen, gesunden Stellen ihres Körper und ihrer Haut. So finden sie heraus, dass die bearbeiteten Stellen nicht ihren ganzen Körper ausmachen. „Expositionen werden im Einzelfall bereits gemacht“, sagt Dr. Susanne Fricke, Psychotherapeutin aus Hamburg. „Und das mit gutem Erfolg.“

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Entspannen mit Kunsttherapie

Die Gedanken fließen lassen, die Hände einfach machen lassen - Ton ist ein Material, das dazu einlädt, sagt Dorothee Heins, Kunsttherapeutin in der Schön Klinik Bad Bramstedt. Sie gibt einen Kunsttherapie-Workshop im Rahmen der Tagung "Von Macken bis Zwängen und darüber hinaus" der "Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen". Die Teilnehmer sind Doktoren, Psychotherapeuten und Zwangskranke. Sie wollen erfahren, wie Kunsttherapie funktioniert. Und sich anfühlt. 

Dorothee Heins stellt einen kiloschweren, kalten und festen Block grauen Ton für jeden Teilnehmer auf den Tisch. "Jetzt legen Sie einfach mal los, befühlen den Ton, bearbeiten ihn, wie Sie wollen - ohne festes Ziel, ohne etwas Bestimmtes zu formen." Die Teilnehmer schauen sich verunsichert an. Wie - keine Aufgabe, kein festes Ziel, auf das man hinarbeitet? Unschlüssig gehen die Hände zum Tonblock, tasten erst zögerlich, greifen dann kräftiger zu, kneten und ziehen. Eine Viertelstunde lang. 

 

Draufloskneten ohne festes Ziel - eine ungewohnte Sache. - Bild: Ingrid Bäumer

"Das war erstaunlich, ich habe wirklich an überhaupt nichts mehr gedacht, erzählt Peter (Namen der Teilnehmer geändet) hinterher. Das Material erinnert sie an Haut, sagt Katharina. "Man kann es massieren, ausstreichen." 
Dann bespricht die Gruppe jedes Objekt - ganz sachlich, nicht wie bei Freud, wo alles gleich auf seinen Symbolgehalt hin analysiert werden würde. Und ganz ohne positive oder negative Wertung. Erstaunlich, wie viel dabei herauskommt. Und wie entspannt hinterher alle sind. 

Dies Tonobjekt mit "Kratzspuren" (Nagelspuren) formte eine Teilnehmerin. - Bild: Ingrid Bäumer

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Nachteile im Beruf wegen Skin Picking

Skin Picking führt nicht nur oft zu Depressionen und sozialem Rückzug. Es hemmt bei den Betroffenen auch die berufliche Entwicklung. Das berichtete Dr. Susanne Fricke in einem Vortrag auf der Tagung "Von Macken bis Zwängen und darüber hinaus" der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen in Bad Bramstedt. Skin-picker schämen sich so sehr für den Zustand ihrer Haut, dass sie lieber berufliche Herausforderungen vermeiden, bei denen sie im Mittelpunkt stehen müssten. 

Dr. Susanne Fricke - Bild: Ingrid Bäumer

Fricke zitiert eine Studie von Flessner und Woods (1) aus dem Jahr 2006: 12 Prozent der Befragten sagten, sie hätten eine Beförderung wegen des Skin Pickings abgelehnt. 20 Prozent gaben an, sie seien der Arbeit schon mindestens einmal ferngeblieben, weil es ihre desaströs bearbeitete Haut ihnen nicht erlaubt hätte, das Haus zu verlassen - selbst mit Schminke.

(1): Flessner, D. A., & Woods, D. W. (2006). Phenomenological characteristics, social problems, and the economic impact associated with chronic skin picking. Behavior Modification, 30, 944-963.

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